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Avenant n° 11 du 16 avril 2008 relatif au régime frais de santé

Etendue par arrêté du 3 avril 2007 JORF 17 avril 2007

Préambule

Article

Les parties signataires du présent avenant entendent améliorer, en tenant compte de l’expérience acquise, les garanties collectives du régime complémentaire frais de santé des salariés de la profession, en mettant en oeuvre les dispositions décrites ci-après, qui se substituent intégralement à la date d’effet du présent avenant, à celles instituées par l’annexe I de l’avenant n° 47 du 27 septembre 1999 (modifié par avenant n° 48 du 26 octobre 1999, par avenant n° 50 du 29 septembre 2000, par avenant n° 62 du 24 juin 2002, par avenant n° 3 du 18 mars 2005, par avenant n° 7 du 13 décembre 2005 et par avenant n° 4 du 10 juillet 2006).

Le régime « soins santé » répond aux 3 objectifs suivants :

― la mutualisation des risques au niveau professionnel qui, d’une part, permet de pallier les difficultés rencontrées par certaines entreprises de la profession, généralement de petites tailles, lors de la mise en place d’une protection sociale En vigueur étendu En vigueur étendu Modifié par Avenant n° 36 du 8 juillet 2015 à l’avenant n° 11 du 16 avril 2008 – art. 1er complémentaire et, d’autre part, garantit l’accès aux garanties collectives, sans considération, notamment, d’âge ou d’état de santé ;

― la solidarité entre l’ensemble des entreprises et les salariés de la profession sous la forme, notamment, du développement au sein du régime d’un fonds d’action sociale ;

― la proximité par la gestion administrative du régime proche des salariés, grâce à l’intervention de mutuelles implantées régionalement.

Le contrat entre dans le cadre d’un régime obligatoire de branche. Le régime satisfera aux contraintes liées aux « contrats responsables » (décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005).

L’assurance complémentaire « frais de santé » que nous vous proposons respecte les exigences légales d’un contrat responsable défini par :

― la réforme de l’assurance maladie, issue de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, a posé comme principe fondamental la nécessaire maîtrise des dépenses de santé en France ;

― le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et du décret n° 2007-1166 du 1er août 2007 paru au Journal officiel le 3 août 2007 ;

― enfin l’arrêté du 8 juin 2006 a fixé les actes de prévention qualifiants pour le contrat responsable.

Nos prestations interviennent en complément du régime de la sécurité sociale et tous autres organismes.

Afin que le contrat soit qualifié de « responsable », il devra comporter les mentions suivantes :

― en application de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la SS (BR) pour les garanties assises sur le tarif de convention (TC) ou sur le tarif de responsabilité (TR) pour le ticket modérateur (TM), la nouvelle expression est : BR moins MR (montant remboursé par la SS) ;

― conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et du décret n° 2007-1166 du 1er août 2007 paru au Journal officiel le 3 août 2007.

Le contrat ne prend pas en charge :

― la majoration de la participation de l’assuré prévue aux articles L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale (consultation d’un médecin en dehors du parcours de soins) et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale (refus du droit d’accès au dossier médical personnel) ;

― les dépassements d’honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l’assuré consulte sans prescription du médecin traitant, et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 8 €, valeur avril 2008) ;

― la participation forfaitaire de 1 € ;

― les franchises prévues au III de l’article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (au 1er janvier 2008) :

― 0, 50 € pour les médicaments mentionnés au 1° dudit III ;

― 0, 50 € par acte effectué par un auxiliaire médical limité à 2 € par jour par assuré social et par professionnel ;

― 2 € par transport, ce montant s’applique à chaque trajet avec un plafond de 4 € par jour. Le montant cumulé des 3 franchises ne pourra pas excéder 50 € par assuré social en 2008. Le contrat prend en charge :

― la participation de l’assuré au titre des prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de santé publique et figurant sur la liste de prestations fixée par l’arrêté du 8 juin 2006 paru au Journal officiel du 18 juin 2006 ;

― la franchise à 18 € à la charge de l’assuré pour tous les actes affectés soit d’un coefficient égal ou supérieur à 50, soit d’un tarif égal ou supérieur à 91 € (décret n° 2006-707 du 19 juin 2006).

Les partenaires sociaux signataires du présent avenant conviennent de faire un bilan au plus tard dans 12 mois d’application de celui-ci. Ce bilan portera, notamment, sur l’analyse de l’impact de la réforme de la sécurité sociale, ainsi que de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 sur le régime de soins de santé. À partir de ce bilan, une réflexion s’engagera sur les possibilités d’amélioration du régime en fonction des données d’analyse de la consommation médicale fournies par l’UNPMF.

Champ d’application

Article 1er

Bénéficient du régime « soins santé » les salariés des entreprises relevant du champ d’application de la convention collective nationale de la coiffure.

Bénéficiaires du régime obligatoire

Article 2 (1) #

Modifié par Avenant n°36 du 8 juillet 2015 à l’avenant n°11 du 16 avril 2008 – art. 1er

Les entreprises entrant dans le champ d’application du présent avenant doivent couvrir à titre obligatoire l’ensemble des salariés, quel que soit leur statut (sous contrat à durée indéterminée ou déterminée, apprentis …), qu’ils relèvent du régime général de la sécurité sociale ou du régime local de sécurité sociale d’Alsace-Moselle.

Les salariés suivants doivent toutefois avoir la faculté de refuser leur adhésion au régime :

– les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à s’acquitter, au titre des garanties frais de santé, de cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute ;

– les salariés bénéficiant, dans le cadre d’un autre emploi, d’une couverture collective de remboursement de frais de santé servie dans le cadre d’un dispositif remplissant les conditions mentionnées au 6e alinéa de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

Le régime mis en place dans l’entreprise doit également couvrir à titre obligatoire, dans le cadre d’une cotisation uniforme famille, les ayants droit du salarié (enfants et conjoint à charge, tels que définis par le contrat d’assurance).

En application de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 dite « loi Évin », la couverture frais de santé sera maintenue par l’assureur :

– au profit des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l’expiration de la période de portabilité dont ils bénéficient ;

– au profit des personnes garanties du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.

Article 2 (2) #

Modifié par Avenant n°3 du 13 mai 2019 – art. 1er

Les entreprises entrant dans le champ d’application du présent avenant doivent couvrir à titre obligatoire l’ensemble des salariés, quel que soit leur statut (sous contrat à durée indéterminée ou déterminée, apprentis …), qu’ils relèvent du régime général de la sécurité sociale ou du régime local de sécurité sociale d’Alsace-Moselle.

Les salariés suivants doivent toutefois avoir la faculté de refuser leur adhésion au régime :

– les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à s’acquitter, au titre des garanties frais de santé, de cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute ;

Le régime de base mis en place dans l’entreprise doit également couvrir à titre obligatoire dans le cadre d’une cotisation uniforme famille les enfants à charge du salarié (tels que définis par le contrat d’assurance).

Les conjoints du salarié tels que défini dans le contrat d’assurance peuvent adhérer au régime frais de santé à titre facultatif.

En application de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 dite « loi Évin », la couverture frais de santé sera maintenue par la mutuelle :

– au profit des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l’expiration de la période de portabilité dont ils bénéficient,

– au profit des personnes garanties du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimal de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.

 

Annexes #

Annexes disponibles sur le document PDF à télécharger.

 

Table des matières

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